Sjukvårdens framtid ligger i att möta komplexiteten

Den svenska sjukvården har många utmaningar. Nyligen uppmärksammades t ex problemet med att allt fler patienter uteblir från sina bokade tider. År 2018 gällde det 6 procent av besöken och kostnaden för Västra Götaland mer än 500 miljoner SEK.

På olika platser inom vården har man förstås gjort en del insatser för att minska de uteblivna besöken. Några angreppssätt är: tydligare information inför besöken, SMS-påminnelser och patientstyrd tidsbokning. Dessa har gjort att missade bokningar minskat en del.

Men kommer dessa insatser att lösa problemen? Och är frågan som sjukvården verkar ställa är: hur skall sjukvården få patienterna att komma i tid? rätt fråga att ställa?

För mig vittnar både formuleringen av problemet och lösningsidéerna om att de som jobbar med problemet inte har zoomat ut tillräckligt. Jag tror vi skulle behöva ha en annan systemförståelse av situationen för komma till rätta med många av sjukvårdens utmaningar, varav uteblivna besök bara är ett i mängden.

Ett annat problem är ju t ex att antalet läkarbesök och vårdtillfällen minskat sedan 2013, trots ökade kostnader.

Vi behöver komma förbi vår benägenhet att lösa problem genom att släcka bränder. Istället måste vi zooma ut och identifiera de övergripande systemsambanden och designa om sjukvården efter den verklighet vi lever i idag och framöver. Och inte ha en sjukvård som är designad efter den tid vi levde i strax efter kriget.

Olika systemlogiker i konflikt

För att komma ner under ytan behöver vi betrakta problemet med missade besökstider ur ett systemperspektiv. Gör vi det ser vi två system som behöver samverka:

  1. Det schema-drivna sjukvårdssystemet
  2. Patientens komplexa systemomgivning

Och det är samverkan mellan dessa två system som inte fungerar när för många patienter uteblir från sina bokade tider.

Redan här anar jag att det första misstaget. Sjukvården betraktar nämligen oftast inte patienten som en adaptiv agent i en egen komplex systemomgivning. Sjukvårdssystemets design förutsätter implicit att patienten är en rationell individ – en enkel komponent som förväntas underordna sig sjukvårdens schema-drivna systemlogik.

Om vi gör en jämförande analys, dels av det planerade sjukvårdssystemet och dels av patienten i sin komplexa systemomgivning ser vi två olika klasser av system.

Med begrepp från David Snowden och hans Cynefin-modell skulle jag säga att det planerade sjukvårdssystemet i huvudsak är ett komplicerat system. Det betyder att det är ett designat och förutsägbart system som är uppbyggt av regler, principer och planer. Även om systemet också består av komplexa människor lägger verksamheten mycket kraft på att kapsla in personalens komplexitet så den får minimal påverkan på sjukvårdssystemets mekanistiska fabrikslogik. Orsaken är att ett sådant system bara kan fungera då ingående komponent, delsystem och input beter sig på ett designat, planerat och förutsägbart sätt.

Systemet runt patienten är däremot ett i grunden komplext system och befinner sig på en annan plats i Cynefin-ramverket. Den styrande principen består i att alla aktörer i den systemomgivningen ständigt tolkar omgivningen, fattar beslut och agerar baserat på den input som är tillgänglig för tillfället. Detta kräver lyhördhet, lärande, urskiljningsförmåga, förhandling och omdöme av varje enskild aktör. Varje form av av planering och schema i ett komplext system kräver ömsesidig förhandling och överenskommelse. Och eftersom det pågår ständiga omförhandlingar är varje schema ett kortlivat verktyg under en avgränsad tid och i ett visst sammanhang.

Nu skulle säkert någon argumentera att så har det alltid varit, det är väl inget nytt nu? Och människor kom ju till sina bokade tider förr i tiden??

Jo, men något har faktiskt hänt vilket förändrar, eller åtminstone spetsar till situationen.

Förut fungerade sjukvårdens logik eftersom maktbalansen tungt vägde över till sjukvårdssystemets fördel. Sjukvårdssystemet tvingade helt enkelt patienten att kollapsa sitt vardagliga komplexa system och agera som en osjälvständig komponent, helt i systemets våld.

Idag ser situationen annorlunda ut.

Ett allt mer komplext och horisontellt samhälle

Även om om vi inte alltid kopplar ihop omvärldens förändringar med våra institutioners växande utmaningar behöver vi nog göra det. Faktorer som t ex högre utbildningsnivåer, individualisering, förändrade värderingar och ett tekniskt mer avancerat samhälle har bidragit till två centrala förändringar:

Samhällets komplexitet ökar och får till följd att alla traditionellt organiserade institutioner får allt svårare att uppnå sina effektivitets-, produktivitets- och kvalitetskrav. När institutioner ständigt behöver förhålla sig till fler relevanta perspektiv, fler kausala samband och en uppsjö av nya och viktiga insikter blir det helt enkelt mycket svårare att organisera verksamheten som en repeterande maskin.

För samhällets individer får den ökade komplexiteten också konsekvenser. Förut kunde människor navigera i och hantera vardagen och sina liv genom att följa relativt enkla modeller och principer. Idag verkar det inte längre finns några enkla modeller eller principer att följa. Att fråga ett barn om vad de skall bli när de blir stora är inte längre en fråga som har ett enkelt svar som brandman eller polis. Även barn vet numera att världen är mycket mer komplex än så och att de kommer att behöva byta yrke många gånger under sitt liv. Inte ens den relativt enkla frågan om vad vi skall bli när vi blir stora har idag något enkelt svar.

Komplexitetens ökning innebär en maktförskjutning från traditionellt organiserade institutioner till individer eller framväxande nätverksorganisationer. I takt med att fabriksliknande organisationer blir allt sämre på båda att anpassa sig till nya villkor och att leverera utifrån den föränderliga omgivningens förväntningar förlorar de i både relevans och makt. Människor förlorar helt enkelt förtroendet för traditionella institutioner eftersom de fungerar allt sämre och dessutom inte längre levererar vad kunder uppfattar som relevant.

Förr hade vi ett system som hade makten att tvinga in människor som komponenter in i den egna organisationslogiken. I dagens allt mer komplexa samhälle har vi istället två system av olika typ och med mer jämbördiga maktförhållanden. I ett sådant läge kan det komplicerade systemet (sjukvården) inte längre diktera reglerna för det komplexa systemet (patientens livssituation) på samma sätt som tidigare.

De nya vägvalen

Utifrån den nya situationen ger oss vårt angreppssätt tre möjligheter:

  1. Sjukvårdssystemet tar till brutalare maktmedel för att tvinga patienten att anpassa sig – så patienten förblir en dum komponent i sjukvårdslogiken
  2. Sjukvårdssystemet underordnar sig patientens komplexa systemlogik och blir en tjänst – patienten blir en kund vars logik organiserar sjukvården
  3. Sjukvårdssystemet anpassar sig och växer ihop med patientens komplexa systemlogik – sjukvårdande funktioner samverkar med patienten i dennes vardag

Jag skulle tro att punkt 1, dvs att tvinga in patienterna i sjukvårdssystemet med våld, inte är en framkomlig väg. Det skulle istället leda till att patienterna inte alls uppsöker sjukvården utan söker sig till alternativa vårdformer.

Kvar finns de två andra. Hur skulle en sådan förändring mot de alternativen kunna se ut?

Komplexitet, Cemex och betongleverans i Guadalajara

Ett exempel som kan förstå hur en anpassning till patienternas logik skulle kunna se ut är att kika på hur betongföretaget Cemex i Mexiko omvandlade sin operation i Guadalajara.

År 1994 var Cemex produktion och distribution av färdigblandad betong organiserat som ett komplicerat system. Betongproduktion och leveranser följde alltså scheman och planer. Dessa hade specificerats i kontrakt och tidsöverenskommelser som var resultatet av byggprojektens planer och schemalagda behov av betong.

Utmaningen var att leveransprecisionen var extremt dålig. Faktorer som oförutsägbara väderförhållanden, storstadstrafikens svårigheter, Mexikos finansiella turbulens vid tiden och andra mer vardagliga planeringssvårigheter i Mexikos byggindustri samverkade och gjorde leverans av färdigblandad betong svår. Ca 50% av beställningarna avbeställdes i sista minuten och i närliggande länder som t ex Venezuela levererades endast ca 35% av beställda betongleveranser enligt planerna.

Förändringsarbetet startade i och med att en ny medlem i ledningsgruppen kom in med ett nytt perspektiv. Genom att exponera ledning och organisation för andra synsätt utifrån det engagera dem i djupare samtal förändrade de hela verksamheten utifrån en ny logik.

Den djupare insikter var att om situationen runt byggandet var komplex så kunde Cemex inte organisera produktion och leverans som en schemalagd och planerad verksamhet – som en komplicerad verksamhet. Den behövde organiseras utifrån komplexa principer.

Istället för att planera leveranserna utifrån långa leveransplaner började Cemex nu sälja betong som hemkörd pizza. Leverans efter beställning inom 20 minuter och 5% avdrag på priset om betongen inte levererades i tid. Nyckeln till hela operationen var en telefonbaserad ordermottagning, systemstöd för kreditvärdering av beställarna och en GPS-baserad online-karta över var varje betongbil befann sig. Betongbilarna utrustades med GPS-sändare och körde varje morgon ut på stan fyllda med betong men utan destination. När ordern tagits emot och betalningsförmågan verifierats skickade ordermottagaren vidare ordern till den fyllda betongbil som var närmast kundens byggprojekt.

Leverans av betong som pizza visade sig vara en briljant lösning. Betongen levererades nu i tid i mer än 97% av fallen och i en region ökade avkastningen (ROI) med 700%

Förutom att kunderna blev nöjdare innebar transformationen också sänkta kostnader för Cemex. Kostnaderna för att ta hand om och rengöra bilar med betong som inte levererats gick ner dramatiskt. Produktionen kunde nu istället planeras utifrån ett statistiskt underlag utifrån faktorer som väder, stadens ekonomiska situation m m vilket gav bättre optimering av produktionen med mindre spill och överproduktion.

För att leverera betong på ett så bra sätt som möjligt till ett komplext system behövde Cemex omvandla sin egen verksamhet så att den fungerade utifrån samma komplexa principer som kunderna levde i.

Sjukvården behöver anamma komplexiteten

Utifrån ett systemresonemang kan t ex problem som uteblivna sjukvårdsbesök bara uppnå begränsat resultat genom produkter eller tjänster som skall göra det lättare för patienterna att komma i tid. Och eftersom problemet är systemiskt behöver istället sjukvården ändra sin organisationslogik.

Frågan är alltså inte “hur skall sjukvården få patienterna att komma i tid?” utan “hur skall sjukvården ändra sin organisationslogik så att den fungerar ihop med patienternas komplexa livssituation?“.

Att lösa detta problem handlar förstå inte heller bara om att det skall bli lättare för patienterna. Det stora värdet ligger i att sjukvårdsprocesserna genom att anamma omvärldens komplexa logik förbättrar både resursutnyttjande, verkansgrad och därmed upplevd relevans och trovärdighet. Sjukvården behöver helt enkelt transformeras för att passa den tid vi lever i – en allt mer komplex och föränderlig tid.

Här vill jag också gärna understryka att en sådan transformation inte kan göras underifrån dvs nerifrån sjukvårdssystemets enheter. Transformation handlar om en övergripande designfråga. Det är alltså generalerna som måste göra generalernas jobb. Det går alltså inte längre att tro att jobbet kan göras av soldater och underbefäl bara man skickar ner problemen till dem.

För den som är intresserad av att läsa lite mer om vad Cemex gjorde i Mexiko finns t ex Wired artikeln Bordering on Chaos.

Kommentera